(別紙―4)
様式第1号(第1条関係)

使用開始報告書

　浄化槽の使用を開始したので，浄化槽法第10条の2第1項の規定により，次のとおり報告します。

年　　月　　日　　

　　浅川町長　　様

郵便番号(　　　―　　　　)　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号(　　　)　　―　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	法人にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名	　	

浄化槽の規模(処理対象人員)	　　　　　　　人槽	
設置場所	　	
設置の届出の年月日	　　　　　　年　　月　　日	
使用開始年月日	　　　　　　年　　月　　日	
技術管理者の氏名	処理対象人員が,501人以上の浄化槽に限る。	　	
浄化槽保守点検業者の氏名	法人にあっては，名称及び代表者氏名	知事登録第　　　　号	
浄化槽清掃業者の氏名	法人にあっては，名称及び代表者氏名	許可番号　　　　　　	
　備考
　　技術管理者の設置を要する場合にあっては，その資格を証する書面を添付すること。