様式第6号（第8条関係）

年　　　月　　　日　

　浅川町長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

実績報告書
　　　　　年　　月　　日付け浅川町指令　第　　　号で交付決定の通知を受けた合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記
補助金交付決定額	円	
事業着工年月日	年　　　月　　　日	
事業完了年月日	年　　　月　　　日	

添付書類
1　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写
2　浄化槽法定検査依頼書の写
3　施工状況の分かる写真
4　その他町長が必要と認める書類