第９号様式

　　　　年　　月　　日　

　浅川町長　　　　　　　　　様

住　所
補助対象者　　氏　名
連絡先

浅川町空き家改修等支援事業補助金請求書
年　　月　　日付け浅川町指令　第　　　号で交付決定のありました浅川町空き家改修等支援事業補助金について、同事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金額
交付決定額　：　金　　　　　　　　円
額確定額  ：　金　　　　　　　　円
今回請求額  ：　金　　　　　　　　円
残額  ：　金　　　　　　　　円