第12号様式

浅川町空き家改修等支援事業交付申請に関する誓約書

　　年　　月　　日　

浅川町長　　　　　　　　　様

住　所
補助対象者　　氏　名
連絡先

私は、浅川町空き家改修等支援事業補助金の交付申請にあたり、町が課税情報並びに世帯情報を確認することに同意し、次のとおり誓約します。
【誓約事項】
１　交付要綱に定められた補助要件等を厳守し、適切に事業を執行すること
２　申請者及び同一世帯員が浅川町暴力団排除条例に規定する暴力団員又は暴力団員等でないこと
３　交付要綱第12条第１項の規定に基づき、次に掲げる場合のいずれかに該当するときは、それぞれに次に定める金額を返還すること
（１）	事業完了日の属する年度の翌年度から起算して３年未満で補助対象住宅を処分したとき：交付額の全額に相当する額
（２）	要綱又は交付決定の際に付した条件に違反があるとき：交付額の全額に相当する額
（３）	その他町長が不適当と認めたとき：町長が定める額