第１号様式（第５条関係）

浅川町結婚新生活支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日
浅川町長
住所
氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号

浅川町結婚新生活支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

婚姻届提出日	年　　月　　日	
新居に住民票をおいた日	（夫）　　　年　　月　　日	
	（妻）　　　年　　月　　日	
所得（貸与型奨学金の返済を現に行っている場合はその金額を控除後）	（夫）　　　　　円	（合計）
　　　　　　　　　円	
	（妻）　　　　　円		

住居費
（購入・リフォーム）	契約締結年月日	年　　月　　日	
	契約金額（Ａ）	　　　　　　　　　　　円	
住居費
（賃貸）	契約締結年月日	年　　月　　日	
	家　　賃（Ｂ）	月額　　　　　　　　　円	
	住宅手当（Ｃ）	月額　　　　　　　　　円	
	実質家賃負担額（Ｄ）	月額（※Ｂ－Ｃ）　　　円×　か月
＝　　　　　　　円	
	敷　　金（Ｅ）	　　　　　　　　　　　円	
	礼　　金（Ｆ）	　　　　　　　　　　　円	
	共 益 費（Ｇ）	　　　　　　　　　　　円	
	仲介手数料（Ｈ）	　　　　　　　　　　　円	
	その他（　　　）（Ｉ）	　　　　　　　　　　　円	
引越し	引越しを行った日	年　　月　　日	
	費　　用（Ｊ）	　　　　　　　　　　　円	
合　　計（Ｋ）
（Ａ+Ｄ+Ｅ+Ｆ+Ｇ+Ｈ+Ｉ+Ｊ）	　　　　　　　　　　　円	

補助申請額
※（Ｋ）と30万円を比較し、低い方を記入
※1,000円未満の端数は切り捨て	　　　　　　　　　　　円	
【裏面へ続きます。】

申 請 者	□私は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。
□私は、過去にこの制度に基づく補助を受けていません。
申請者氏名　　　　　　　印（旧姓　　　　　）
	
配 偶 者	□私は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。
□私は、過去にこの制度に基づく補助を受けていません。
□私は、申請者が私にかかる補助対象経費を含めて補助申請し、申請者が補助金を受領することに同意します。

配偶者氏名　　　　　　　印（旧姓　　　　　）
	
添付書類	□婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍謄本
□住民票の写し（夫婦の双方の住所がわかるもの） 
□所得証明書 
□納税証明書
□貸与型奨学金の返還額がわかる書類【現に返還を行っている場合】
□離職を証する書類【結婚を機に夫婦の双方又は一方が離職し、交付申請時において無職の場合】
□住宅の売買契約書及び領収書の写し【住居を購入した場合】
□住宅の工事請負契約書及び領収書の写し【住宅を新築又はリフォームした場合】
□住宅の賃貸借契約書及び賃貸借に要した費用に係る領収書等の写し【住宅を賃貸借した場合】
□住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）【住宅を賃貸借した場合】
□引越に係る領収書の写し【引越費用がある場合】
□その他（　　　　　　　　　　）