第５号様式(第３条関係) 

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書

年　　月　　日
浅川町選挙管理委員会委員長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　選挙
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  候補者氏名(※戸籍名)　　　　　　　　　印

次の選挙運動用ビラ作成枚数につき，浅川町議会議員及び浅川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定による確認を受けたいので申請します。

１　契約年月日　　　　　　年　　月　　日

２　契約相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

３　確認申請枚数　　　　　　　　枚

区分	作成枚数	左のうち確認済み
又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数 (A)	枚	枚	
今回の枚数　(B)	枚	枚	
枚数計　(A)＋(B)	枚	枚	
備考	　	　	
備考
１　この申請書は，ビラ作成業者ごとに別々に候補者から浅川町選挙管理委員会に提出してくだ
さい。
２　この申請書は，選挙運動用ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受ける
　ためのものです。
３ 「前回までの累積枚数」には，他のビラ作成業者によって作成された枚数を含めて記載して
ください。