第14号様式(第６条関係)

請　　　求　　　書
(選挙運動用ビラの作成)

年　　月　　日　　

　　浅川町長
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　印　　

（法人にあっては，その代表者の氏名も記入する）

浅川町議会議員及び浅川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により，次の金額の支払を請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　円
２　内訳　　　別紙請求内訳書のとおり
３　選　 挙 　名　　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　選挙
４　候補者の氏名(※戸籍名)
５　金融機関名，口座名，口座番号等
金融機関名	　	本・支店名	　	
口座種別	　	口座番号	　	
ふりがな	　	
口座名	　	
備考
　１　この請求書は，候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用
ビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　２　候補者が供託物を没収された場合には，浅川町に支払を請求することはできません。
３　この請求書には，作成したビラの見本１枚（２種類の場合には各１枚）を添付して
　ください。

(別紙)
請　求　内　訳　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者氏名（※戸籍名）　　　　　　　　　　　　　　　

作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価
(A)	枚数
(B)	金額
(A)×(B)	単価
(C)	枚数
(D)	金額
(C)×(D)	単価
(E)	枚数
(F)	金額
(E)×(F)		
円	枚	円	円
7.73	枚	円	円	枚	円	　	
備考 
１ (D)欄には，選挙運動用ビラ作成枚数確認書により確認された作成枚数を記
載してください。 
２ (E)欄には，(A)欄と(C)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。 
３ (F)欄には，(B)欄と(D)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。