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第４号様式(第３条関係)

選挙運動用自動車燃料代確認申請書

年　　月　　日
浅川町選挙管理委員会委員長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　選挙
候補者氏名(※戸籍名)　　　　　　　　　　

次の選挙運動用自動車燃料代につき，浅川町議会議員及び浅川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。

１　契約年月日　　　　　　年　　月　　日

２　契約相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

３　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

４　確認申請金額　　　　　　　　　　　円

区分

購入金額

左のうち確認済み
又は確認申請金額

前回までの累積金額(A) | 円 | 円
今回の購入金額(B) | 円 | 円
燃料代計(A)＋(B) | 円 | 円
備考 | |
備考　
１　この申請書は，燃料供給業者ごとに別々に候補者から浅川町選挙管理委員会に提出してください。
２　この申請書は，選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には，契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４ 「前回までの累積金額」には，他の燃料供給業者から購入した金額を含めて記載してください。
５　公職の候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を，その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし，公職の候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。