【様式5】　「窓口交付用」
号外　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

福島県石川郡浅川町長　　　　　　　　　　　　　

診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ

　　　　　年　　月　　日付けで開示依頼ありました診療報酬明細書等については，下記により交付しますので，お知らせします。

記

　1　交付場所　　浅川町役場　　国保係
　2　交付対象診療報酬明細書等
　 　受診者名：　　　　　　　　　　様
診療年月	保険医療機関等名	開示内容	
年　　　月診療分	　	1　開示　　　2　部分開示	
年　　　月診療分	　	1　開示　　　2　部分開示	
年　　　月診療分	　	1　開示　　　2　部分開示	
年　　　月診療分	　	1　開示　　　2　部分開示	
　(注1)　来庁の際には，依頼者本人であることの証明できる書類に併せて，この「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を提示してください。
　(注2)　このお知らせを発送した日から1か月経過しても，来庁(連絡)がない場合は，当該診療報酬明細書等の写しは破棄しますのでご了承ください。
　(注3)　診療内容についての照会に対しては，お答えすることができませんのでご了承ください。