【様式7】

号外　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　

福島県石川郡浅川町長　　　　　　　　　　　　　　

診療報酬明細書等の不開示について

　　　　　年　　月　　日付けで開示依頼ありました診療報酬明細書等については，　　年　　月　　日付けで保険医療機関等に対し開示の適否について照会しましたところ，同意が得られませんでした。
　ご依頼にお答えすることができませんのでご了承ください。

記

　　　受診者名：　　　　　　　　　　　　
診療年月	保険医療機関等名	診療報酬明細書等区分	
年　　　月診療分	　	1　医科入院　　2　医科入院外
3　歯科　　4　調剤　　5　その他	
年　　　月診療分	　	1　医科入院　　2　医科入院外
3　歯科　　4　調剤　　5　その他	
年　　　月診療分	　	1　医科入院　　2　医科入院外
3　歯科　　4　調剤　　5　その他	
年　　　月診療分	　	1　医科入院　　2　医科入院外
3　歯科　　4　調剤　　5　その他