【様式11】
診療報酬明細書開示受付処理経過簿
(No.　　　　　)
整理番号	受付年月日	依頼者名	開示方法	依頼者への開示	保険医療機関等照会	特記事項	
				連絡等	開示日等	照会日	再照会日	回答日		
　	　	　　　　 　　　

　　　　 　　　
	来庁	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	　	
				入・外・歯・調・他
□　開示
□　不開示
□　不存在　　　枚					
			郵送						
　	　	　　　　 　　　

　　　　 　　　
	来庁	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	　	
				入・外・歯・調・他
□　開示
□　不開示
□　不存在　　　枚					
			郵送						
　	　	　　　　 　　　

　　　　 　　　
	来庁	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	　	
				入・外・歯・調・他
□　開示
□　不開示
□　不存在　　　枚					
			郵送						
　	　	　　　　 　　　

　　　　 　　　
	来庁	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	　	
				入・外・歯・調・他
□　開示
□　不開示
□　不存在　　　枚					
			郵送						
　	　	　　　　 　　　

　　　　 　　　
	来庁	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	　	
				入・外・歯・調・他
□　開示
□　不開示
□　不存在　　　枚					
			郵送