【様式1】
(表面)　
診療報酬明細書等の開示依頼書
年　　月　　日提出　
　福島県　浅川町長　様
受付整理番号　　　　　　　　
依頼者欄	氏名	(ふりがな)　　　　　　　
印　	男・女	1　昭和　2　平成　
年　　月　　日生	
	住所	〒　　―　　　　　都・道・府・県　　　　　郡・市・区　　　　　町・村
(TEL)	
	受診者との関係	1 本人 2 遺族 3 (未成年者・成年後見人)の法定代理人 4 任意代理人	
	開示(交付)の方法	1　窓口交付を希望	2　郵送による交付を希望	
	＊遺族の氏名及び生年月日	(ふりがな)　　　　　　
	1　昭和　2　平成　
年　　月　　日生	
※　「氏名」欄は，必ず依頼者本人が署名してください。
　　なお，本人確認書類に印鑑登録証明書を提出する場合のみ登録されている印を押印してください。(その他の場合は，押印の必要はありません。)
※　「住所」欄は，依頼者が提示又は提出した書類等に記載された現住所を記入し，また，地番，アパート名等まで詳しく記入してください。
※　「＊印」欄は，依頼者が，遺族の法定代理人又は遺族から委任を受けた任意代理人の場合のみ記入してください。
　次のとおり診療報酬明細書等の開示(交付)を依頼します。
本人(受診者)欄	氏名	(ふりがな)　　　　　　　　
印	男・女	1　昭和　2　平成　
年　　月　　日生	
	住所	〒　―　　　　　　　　　　　　　　　　(TEL)　　　　　　―　　　　　　
　浅川町大字　　　　　字	
	国保	診療時における被保
険者証記号番号	記号	島70	番号	　　	　	　	　	　	　	
※　受診当時の氏名を記入してください。
※　依頼者が本人の場合は，「氏名，生年月日及び住所」欄の記入の必要はありません。
診療年月	診療報酬明細書等区分	
年　　　月診療分	1　医院入院　2　医院入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　　月診療分	1　医院入院　2　医院入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　　月診療分	1　医院入院　2　医院入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　　月診療分	1　医院入院　2　医院入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　　月診療分	1　医院入院　2　医院入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
保険医療機関等名	　	所在地	　	
※所在地は，市区町村まで記入してください。
　　　　受付日付印	受領者(依頼者)署名及び受領年月日欄	
	年　　月　　日受領　　
氏名	
※　受領の際にご記入ください。

(裏面)
　※以下の各欄は記入する必要がありません。
A
本人確認書類	1	個人番号カード　2　運転免許証　3　旅券(パスポート)　4　身分証明書
(官公署等の写真付)　5　船員手帳　6　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
	7　健康保険被保険者証　8　船員保険被保険者証　9　国民健康保険被保険者証
10　厚生年金保険年金証書(手帳)　11　身体障害者手帳　12　依頼書に押印した印の印鑑登録証明書　13　写真付身分証明書(学生証，会社)　14　写真付公の機関が発行した資格証明書　15　その他(　　　　　　　　　　　)	

B
本人(受診者)死亡・遺族特定の確認書類	1　戸籍謄本(抄本)　2　住民票(除票)　3　死亡診断書
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

C
法定代理人の確認書類	1　戸籍謄本(抄本)　2　住民票　3　登記事項証明書　4　家庭裁判所の証明書　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

D
任意代理人の
確認書類	1　本人の署名・押印のあるレセプト開示請求に係る委任状
2　委任状に押印された印の印鑑登録証明書	
※　Dの書類は，2点とも必要です。