【様式9】　「遺族の場合」

号外　　
年　　月　　日　　

　　(保険医療機関等・保険薬局)

　　　　　　　　　　　　　　　　　

福島県石川郡浅川町長　　　　　　　　　　　　　　

診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)

　平素より，本町の国民健康保険の事業運営にご理解とご協力を賜り，ありがとうございます。
　さて，診療報酬明細書等につきましては，診療上の支障が生じない場合には，被保険者等へのサービスの充実を図る観点から，個人のプライバシー保護に十分留意しつつこれを被保険者等へ開示しているところですが，被保険者，被扶養者が死亡している場合は，当該被保険者等の父母，配偶者又は子から開示の依頼があったときについても，同様に開示しているところです。
　つきましては，下記のとおり，診療報酬明細書等の開示依頼があり，別添の診療報酬明細書等の写しを　　　　年　　月　　日付けで依頼者あて開示することとしましたのでお知らせします。

記

受付日	依頼者	依頼者名	受診者名	
年　　月　　日	1　遺族
2　法定代理人
3　任意代理人