（様式第1号）
福祉バス利用許可申請書

　　　年　　　月　　　日
浅川町長　江田 文男　様
［申請者］
住所
氏名

利用団体名		
利用目的		
利用人員	　　　　　　　　　　名	
利用日時	令和　　年　　月　　日（  　曜日）	 　 時  　 分～	   時 　  分	
				
集合場所		
運行経路
及　び　時　間		
利用責任者		
緊急連絡先		
その他		
【以下 町使用欄】	
受 付 日	　　　　 年　　 月 　　日	伺
い	課　　長	課長補佐	主任主査	担　　当	
決 裁 日	　　　　 年　　 月 　　日						
許 可 日	　　　　 年　　 月 　　日						
申請結果	□ 決定する　□ 決定しない
決定しない理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

申請書及び利用者名簿は、利用日の15日前までに保健福祉課に提出してください。