第1号様式(第10条関係)
扶養親族届
年　　月　　日提出
　　　収受印　
任命権者
浅川町長　様	所属課(所)名	　	
	職名	　	氏名	　	職員番号	　	　	　	
職員の給与に関する条例第11条第1項の規定に基づき，次のとおり届け出ます。　　　　　　　　　　　　　　　　　(証明書等　　通添付)	
届出の理由　□1　新たに職員となつた(□　配偶者がない)
　　　　　　□2　新たに扶養親族たる要件を具備するに至つた者がある(□　配偶者がない)
　　　　　　□3　扶養親族たる要件を欠くに至つた者がある
　　　　　　□4　配偶者のない職員となつた(3に該当する場合を除く)　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　□5　配偶者を有するに至つた(2に該当する場合を除く)　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　□6　その他(扶養替，他の給与条例等適用職員の扶養親族が異動したことによる手当額の改定)	
区分	扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居別居の別	職業	年(月)収額(円)	異動年月日	届出の内容	
今回届出者	　	　	・　・	　	　	　	・　・	　	
	　	　	・　・	　	　	　	・　・	　	
	　	　	・　・	　	　	　	・　・	　	
	　	　	・　・	　	　	　	・　・	　	
	　	　	・　・	　	　	　	・　・	　	
既認定者	　	　	・　・	　	　	　	備考	
	　	　	・　・	　	　	　		
	　	　	・　・	　	　	　		
	　	　	・　・	　	　	　		
	　	　	・　・	　	　	　		
※届出事実の発生年月日	※手当の支給年月日
(開始・改正・終了)	※現在までの扶養手当月額	※(開始・改正・終了)
後の扶養手当月額	
　	　	円	円	
※　上記のとおり認定する。

　　　　　　年　　月　　日

浅川町長　　　　　　　　　　　　　	取扱者認印	
	町長	副町長	総務課長	　	担当	
	　	　	　	　	　	
(下記「記入上の注意」を参照のこと。)
○　記入上の注意
1　「氏名」欄は自署すること。
2　「届出の理由」欄には，該当する理由の□にレ印を付し(届出理由の1又は2に該当する場合で配偶者がないときは(　)内の□にもレ印を付する。)，届出理由の4又は5に該当する場合は，その事実の生じた日を記入する。
3　「続柄」欄には，職員との続柄を，「同居別居の別」欄には，職員との同居又は別居の別を記入する。
4　「年(月)収額」欄には，給与所得，資産所得，事業所得等の所得がある場合にこれらの種類ごとにその金額を記入する。
5　「異動年月日」欄には，扶養親族たる要件を具備するに至つた者がある場合又は扶養親族たる要件を欠くに至つた者がある場合にそれぞれの事実の生じた日を記入する。
6　「届出の内容」欄には，扶養手当を受ける事実の生じた理由(例えば，婚姻，出生，60歳以上等)又は扶養手当の支給を受ける事実のなくなつた理由(例えば所得限度額超過，離婚，死亡等)をそれぞれ記入する。
7　※欄には記入しないこと。