第2号様式
住居届
(表)　　　　　　　　　　　　　　 　　(　　　　年　　月　　日提出)
任命権者

　　　　　　　　　　　　　　　　　様	所属	　	
	職名	　	氏名	　	
職員の給与の支給に関する規則第10条の7の規定に基づき，居住の実情，住宅の所有関係等を届け出ます。(契約書等証明書　通添付)	
書類届出の理由(該当する□にレ印を付する。)
□1新規(□条例第11条の2第1項第1号　□条例第11条の2第1項第2号　□条例第11条の2第1項第3号)
□2支給要件の喪失(□条例第11条の2第1項第1号　□条例第11条の2第1項第2号　□条例第11条の2第1項第3号)
□3転居(1又は2に該当する場合を除く。)　□4契約関係の変更
□5家賃額の改定　　　　　　　　　　　　　□6住宅の所有関係の変更　　　　　　　　　　　　　　　　　(届出の理由が生じた日)
□7その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
第十一条の二第一項第一号
職員の給与に関する条例　	契約開始日	年　　　　月　　　　日から	住宅への入居日	年　　　　月　　　　日　	
	住宅の所在地	　	
	住宅の所有者	続柄(　　)	住所	　	
	住宅の貸主	続柄(　　)	住所	　	
	住宅の借主	□　本人　□　扶養親族　続柄　　　　□共同名義人が□いない　　続柄(　　)
　　　　　　　　　　(　　　)　　　　　　　　　　　□いる　　　　　(　　)	
	家賃等	
月額　　　　　　　円
(　　年　月　日から)	左記家賃等には
□電気，ガス又は水道の料金が含まれている(光熱費込みの下宿代)。
□食費等が含まれている(賄い付き下宿代)。	
第十一条の二第一項第三号
職員の給与に関する条例　	契約開始日	年　　　　月　　　　日から	住宅への入居日	年　　　　月　　　　日　	
	住宅の所在地	　	
	住宅の所有者	続柄(　　)	住所	　	
	住宅の貸主	続柄(　　)	住所	　	
	住宅の借主	□　本人　□　扶養親族　続柄　　　　□共同名義人が□いない　　続柄(　　)
　　　　　　　　　　(　　　)　　　　　　　　　　　□いる　　　　　(　　)	
	家賃等	
月額　　　　　　　円
(　　年　月　日から)	左記家賃等には
□電気，ガス又は水道の料金が含まれている(光熱費込みの下宿代)。
□食費等が含まれている(賄い付き下宿代)。	
第十一条の二第一項第二号
職員の給与に関する条例　	住宅の所在地	　	住宅への入居日	年　　　　月　　　　日	
	住宅の所有関係	所有権のある住宅	□本人
	□本人の扶養親族	□職員である配偶者	□職員である配偶者の扶養親族	所有権の保存又は移転の登記年月日
(　　　　年　　月　　日)	
			□一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有しているときに限り記入)	
		その他の住宅	所有権を留保されている住宅	□本人
	□本人の扶養親族	□職員である配偶者	□職員である配偶者の扶養親族	名義上の所有者
(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
				□一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共同で購入しているときに限り記入)	
			譲渡担保の目的となっている住宅	□本人
	□本人の扶養親族	□職員である配偶者	□職員である配偶者の扶養親族	名義上の所有者
 (　　　　　　　　　　　　　　　　)	
				□一親等の血族又は姻族(上欄に掲げる者と共有しているときに限り記入)	
	住宅の取得理由	□新築した。　□相続した。　□その他の取得理由
□購入した。　□贈与された。	
	　	　　　　年　　　　月　　　　日	
　	同居者	□配偶者　□一親等の血族又は姻族　□その他	
			
	世帯主氏名
(主たる生計維持者)	　	
□借家・借間(条例第11条の2第1項第1号)
□借家・借間(条例第11条の2第1項第3号)
□自宅(□条例第11条の2第1項第2号の新築又は購入に係る住宅)
上記のとおり　□確認する。
　　　　　　　□確認し、職員の給与の支給に関する規則第10条の7第4項に規定する家賃の額に相当する額は　　円であると算定する。
(条例第11条の2第1項第1号)　
　　　　　　　□確認し、職員の給与の支給に関する規則第10条の7第4項に規定する家賃の額に相当する額は　　円であると算定する。
(条例第11条の2第1項第3号)　	
　　　　　　　　　　年　　月　　日

職名　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	取扱認印	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　
	
備考	
　	
(「記入上の注意」は、裏面にあるので参照のこと。)	

(裏)
　　記入上の注意
　　　1　「届出の理由」欄中新規及び支給要件の喪失については，届出に係る住宅の種類に応じて，職員が居住する借家・借間にあつては条例第11条の2第1項第1号，職員が居住する自宅にあつては条例第11条の2第1項第2号，配偶者等が居住する借家・借間にあつては条例第11条の2第1項第3号のそれぞれ該当する箇所にレ印を付するものとする。
　　　2　「家賃額」欄には，権利金，敷金，食費，電気代，ガス代，水道代，共益費若しくは店舗付き住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等を含まない額を記入する。ただし，居住に関する支払額に電気，ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例：光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例：賄い付き下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは，光熱費，食費等を含めた額(光熱費込みの下宿代又は賄い付き下宿代)を記入して差し支えない。なお，この場合には該当するものにレ印を付するものとする。
　　　3　「住宅の所有関係」欄には，当該住宅について共有関係にある同欄に掲げるすべてにレ印を付し，「その他の住宅」欄には，当該住宅の購入者等についてこれに準じてレ印を付するものとする。