第3号様式
通勤届
(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日提出
任命権者

様	勤務公署名	　	
	所在地	　	
職名	　	氏名	　	
住居	　	
職員の給与の支給に関する規則第14条の規定に基づき通勤の実情を届け出ます。	
　届出の理由　＜該当する□にレ印を付する。＞

　□新　規(□異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合)
　□住居の変更
　□通勤経路又は方法の変更
　□運賃等の負担額の変更　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(届出の理由が生じた日)
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	乗車券等の種類　　　	左欄の乗車券等の額　　　	備考	
1	　	住居から(　　経由)　　まで	・　　km	分	　	円	　	
2	　	　　から(　　経由)　　まで	・　　km	分	　	円	　	
3	　	　　から(　　経由)　　まで	・　　km	分	　	円	　	
4	　	　　から(　　経由)　　まで	・　　km	分	　	円	　	
5	　	　　から(　　経由)　　まで	・　　km	分	　	円	　	
　	　	　　から(　　経由)　　まで	・　　km	分	　	円	　	
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等	　	総通勤距離	・　　km	
		総所要時間	分	
　記入上の注意
　　1　「通勤方法の別」欄には，通勤の順路に従い徒歩，自動車，○○線，○○新幹線等の別を記入する。
　　2　「乗車券等の種類」欄には，1箇月定期，11枚綴回数券，優待乗車券の別を記入する。
　　3　「左欄の乗車券等の額」欄には，1箇月定期の額，11枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
　　4　「備考」欄には，定期券を持たない理由，回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。
　　5　往路と帰路とが異なる場合は，「備考」欄にその旨と理由を記入する。
　　6　通勤経路の略図(経路朱線)は，この様式の裏面に記入する。
　　7　通勤の実情の一部に変更がある場合は，変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。	
　(給与条例第12条第2項の適用を受ける職員(新幹線鉄道等利用者))
　新幹線鉄道等利用者の新幹線鉄道等を利用しない場合の通勤の経路及び方法等	
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	備考	
1	　	住居から(　　経由)　　まで	・　　　km	分	　	
2	　	から(　　経由)　　まで	・　　　km	分	　	
3	　	から(　　経由)　　まで	・　　　km	分	　	
4	　	から(　　経由)　　まで	・　　　km	分	　	
5	　	から(　　経由)　　まで	・　　　km	分	　	
　	　	から(　　経由)　　まで	・　　　km	分	　	
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等	　	総通勤距離	・　　km	
		総所要時間	分	
　記入上の注意
　　1　「通勤方法の別」欄には，通勤の順路に従い徒歩，自動車，○○線等の別を記入する。
　　2　通勤経路の略図(経路朱線)は，この届の裏面に記入する。	

(裏)
　通勤経路の略図(経路朱線)