第4号様式(第16条の7関係)
(表)
単身赴任届　　　　　年　　月　　日提出　
任命権者

様
	勤務公署名	　	届出の理由
　□1新規
　□2異動
　□3転居(□本人　□配偶者)
　□4その他(　　　　　　　　)
上記事実の発生年月日
年　　　月　　　日	
	所在地	　		
	職名	　		
	氏名			
　　職員の給与の支給に関する規則第16条の7の規定に基づき次のとおり配偶者等との別居の状況等を届け出ます。(住民票等証明書類　　通添付)

　1　異動直前の居住状況等
異動の発令年月日	年　　月　　日	　	
本人の住所	　	
同居者	□配偶者　□子(生年月日　　　　　　)　□子(生年月日　　　　　　)
　　　　　□子(生年月日　　　　　　)　□子(生年月日　　　　　　)	

　2　現在の居住状況
配偶者と別居した年月日	年　　月　　日	　	
配偶者と別居した事情	　	
本人の住居	　	入居年月日	年　　月　　日	
本人の住居における同居者	□子(生年月日　　 　)　□子(生年月日　 　　)□子(生年月日 　　　)
□その他(続柄　)□その他(続柄　)□その他(続柄　)□その他(続柄　)	
配偶者の住居	異動直前の本人の住居と
	□同じ。
□異なる。(　　　　　　入居年月日　　　)	
異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	付表の1に記入	
配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	付表の2に記入	
配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法	付表の3に記入	

　※任命権者の記入欄

　上記のとおり　□確認する。

　　　　　　　　□確認し，単身赴任手当の月額を　　　円(うち職員の給与の支給に関する規則第16条の4第3項の規定による加算額　　　　円)と決定する。

　　　年　　月　　日
職名　　　　氏名　　　　　　　　　　　	取扱者認印	　	　	　	　

(裏)
記入上の注意
　1　「届出の理由」欄には，該当する理由の□にレ印を付し(新規の場合には理由の1のみにレ印を付する。)，理由の4に該当する場合は，その内容を(　)内に記入する。
　2　「届出の理由」欄中「2異動」とは，既に単身赴任手当の支給を受けている者が，更に公署を異にする異動をした場合の当該異動をいい，「3転居」とは，既に単身赴任手当の支給を受けている者が，更に住居を移転した場合の当該住居の移転をいう。
　3　配偶者のない職員にあっては，「配偶者」とあるのを「異動直前に同居していた18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子」と読み替えて記入する。
　4　届出の理由の1以外に該当する場合は，「1異動直前の居住状況等」は，記入を要しない。
　5　「1異動直前の居住状況等」及び「2現在の居住状況等」において「異動」とは，別居の原因となった公署を異にする異動をいう。
　6　異動に伴い，配偶者とともに住居を移転し，その後に配偶者と別居した場合は，「異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法」欄は，記入を要しない。
　7　異動に伴い，配偶者と別居した場合で，配偶者の住居が異動直前の本人の住居と同じときは，「配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法」欄は，記入を要しない。
　8　付表の「通勤方法の別」欄及び「交通方法の別」欄には，通勤等の順路に従い，徒歩，バス，JR○○線等の別を記入する。
　9　別居後の配偶者を欠くこととなった場合は，異動直前に配偶者がないものとして記入する。
　10　在勤する公署が移転した者にあっては，「異動」とあるのを「移転」と読み替えて記入する。
　11　国又は他の地方公共団体の職員から人事交流等により引き続いて新たに職員となった者にあっては，「異動」とあるのを「採用」と読み替えて記入する。
　12　※欄は，記入しないこと。

付表
1　異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	
順路	通勤方法の別	区間	＊任命権者記入欄	順路	通勤方法の別	区間	距離
　km	
1	　	住居から(　経由)　まで		1	　	住居から(　経由)　まで	・　km	
2	　	から(　経由)　まで		2	　	から(　経由)　まで	・　km	
3	　	から(　経由)　まで		3	　	から(　経由)　まで	・　km	
4	　	から(　経由)　まで		計(職員の給与の支給に関する規則第16条の3の規定による通勤距離)	・　km	
経路略図(経路朱線)				
　	

2　配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	
順路	通勤方法の別	区間	＊任命権者記入欄	順路	通勤方法の別	区間	距離
　km	
1	　	住居から(　経由)　まで		1	　	住居から(　経由)　まで	・　km	
2	　	から(　経由)　まで		2	　	から(　経由)　まで	・　km	
3	　	から(　経由)　まで		3	　	から(　経由)　まで	・　km	
4	　	から(　経由)　まで		計(職員の給与の支給に関する規則第16条の3の規定による通勤距離)	・　km	
経路略図(経路朱線)				
　	

3　配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法	
順路	通勤方法の別	区間	＊任命権者記入欄	順路	通勤方法の別	区間	距離
　km	
1	　	住居から(　経由)　まで		1	　	住居から(　経由)　まで	・　km	
2	　	から(　経由)　まで		2	　	から(　経由)　まで	・　km	
3	　	から(　経由)　まで		3	　	から(　経由)　まで	・　km	
4	　	から(　経由)　まで		計(職員の給与に関する条例第12条の2第2項の規定による交通距離)	・　km	
経路略図(経路朱線)