様式第１号（第４条関係）

浅川町災害見舞金等支給申請書

年　　月　　日

浅川町長　様　

　　　申請者　住　　所
氏　　名
電話番号

浅川町災害見舞金等支給要綱第４条の規定により申請します。
　１　災害見舞金
被災者氏名
（世帯主）		
被災者住所	※申請者と同じ場合は記入不要	
被災場所	※被災者住所と異なる場合のみ記入	
被災年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　
２　弔慰金
死亡者氏名		
死亡者住所		
申請者との続柄		
　
３　振込先
金融機関		
種類	当　座　　・　普　通	
口座番号		
（ふりがな）
口座名義		
添付書類
　　・り災証明書の写し
　　・預金通帳の写し
　　・死亡診断書の写し（弔慰金の場合）