【様式3】

年　　月　　日　

　　浅川町国民健康保険主管課

保険医療機関等名　　　　　　　　　　印　

(主治医名　　　　　　　　　　　)　

診療報酬明細書等の開示について(回答)

　　　　　年　　月　　日付け浅保号外(受付整理番号　　　　　)で照会ありました　　　　　　　に係る標記の件について，下記のとおり回答します。

記

診療年月	開示の適否の区分	診療報酬明細書等区分	
年　　月診療分	1　開示　2　部分開示　3　不開示	入・外・歯・調・他	
年　　月診療分	1　開示　2　部分開示　3　不開示	入・外・歯・調・他	
年　　月診療分	1　開示　2　部分開示　3　不開示	入・外・歯・調・他	
年　　月診療分	1　開示　2　部分開示　3　不開示	入・外・歯・調・他	
※　なお，部分開示の場合には，当該不開示部分を消し込んだ診療報酬明細書等を添付しております。