様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

浅川町教育委員会　様

保護者
住　　所　浅川町　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

浅川町中学校入学祝金支給申請書

浅川町中学校入学祝金支給要綱第５条の規定に基づき、入学祝金を申請します。

入学した生徒氏名		性別	男・女	
入学した学校名		

【受取口座記入欄】
金　融　機　関　名	支　店　名	種　別	
	１．銀行
２．金庫
３．農協	本・支店
本・支所	１．普通
２．当座	
		店　番　号					
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　口　座　番　号
	（フ　リ　ガ　ナ）	
	口　座　名　義	

								
								
※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（７桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないでください。