様式第1号（第2条関係）

浅川町出生祝金支給申請書

令和 年 月 日

浅川町長 江田 文男 様

住所 浅川町大字 字

申請者 氏名 ㊞

電話 － －

浅川町出生祝金支給条例施行規則第２条の規定に基づき下記のとおり申請

いたします。

記

１ 出生児の氏名 男・女 父母との続柄

２ 出生年月日 令和 年 月 日

３ 父母の氏名及び 父 年 月 日

住所を定めた日 母 年 月 日

４ 現に同居している兄・姉

子の名	生 年 月 日	続 柄	備 考
年 月 日	兄 ・ 姉
年 月 日	兄 ・ 姉
年 月 日	兄 ・ 姉
年 月 日	兄 ・ 姉