様式第１号（第６条関係）
　　　年　　　月　　　日
　浅川町長　　　　　　　　　様

住　 所
　　　　　　　　　　　　代表申請者　氏　 名　　　　　　 　　　　　　　
連絡先
住　 所
　　　　　　　　　　　　共同申請者　氏　 名　　　　　　 　　　　　　　
連絡先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
浅川町鳥獣被害防止事業補助金交付申請書

　 　　 　年度において、浅川町鳥獣被害防止事業補助金の交付を受けたいので、浅川町鳥獣被害防止事業補助金交付要綱第６条の規定により下記のとおり申請します。
記
設置箇所	浅川町大字　　　　　字
浅川町大字　　　　　字	
農地面積	　　　　　　　㎡	設置延長	　　　　　　ｍ	
侵入防止柵等の種類		防除作物		
侵入防止柵等購入日	年　　　　　月　　　　日	
侵入防止柵等設置日	年　　　　　月　　　　日	
補助対象額	　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　円（補助対象額の1/2　百円未満切捨て）	
<添付書類>  □　侵入防止柵等を購入した領収書及び購入内訳のわかる納品書の写し
□　侵入防止柵等設置箇所の位置図
□　侵入防止柵等設置後の写真（設置全体がわかる写真）
　　　　　  　※電気柵の場合は、発電機本体がわかる写真も添付してください。
【同意事項】
□　申請者及び共同申請の構成員について、住民基本台帳の登録状況を確認することに
同意します。 
□　申請者及び共同申請の構成員について、町税等の滞納状況を確認することに同意
します。
□　共同申請の場合、補助金の支払いは、代表申請者に振込むことに同意します。