第1号様式
　	教育長	課長	館長	課長補佐	主任主査	課員	担当	
	　	　	　	　	　	　	　	
浅川町社会教育施設使用許可申請書	
使用の目的	　	
使用月日および時間	　　　　年　　月　　日　(　　)	午前
午後	時　　分より	午前
午後	時　　分まで	
	(　　　　時間)　	
使用する施設	中央公民館	町民体育館	町民グラウンド夜間照明施設	武道館	
使用する室またはコート	〈1階〉大ホール・陶芸窯小屋調理実習室・閲覧室
〈2階〉講義室・日本間・
視聴覚室	全　卓球場
A・B　コート
ミーティングルーム	全	〈1階〉全館
柔道場・剣道場
〈2階〉
弓道場	
			A・B
C・D	コート		
使用する物件	　	　	　	　	
集会(参加)人員	人　	人	人	人	
電気(照明)使用の有無および時間	有(　　　　　時間)無	有(　　　時間)無	有(　　　時間)無
(全点灯・2／3点灯)	有(　　　時間)無	
使用料	有料(　　　　　　　　円)
減免	有料(　　　　　円)
減免	有料(　　　　　円)
減免	有料(　　　　　円)
減免	
使用責任者	　	共催または後援者	　	
その他参考事項	　	
　上記のとおり使用したいので許可くださるよう申請します。
　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
　　浅川町教育委員会様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　)