様式第2号(第5条関係)

補聴器に関する意見書

氏名		男・女	生年月日	年　　月　　日　	
住所		

　　　該当する聴力にチェックしてください。

　　　【対象聴力】　　　　両耳が40dB以上で、70dB未満
　　　　　　　　　　　　　一耳が70dB未満で、かつ他耳が70dB以上

　　上記の者は、聴力低下のため日常生活を営むのに支障があり、補聴器の使用が必要であることを認めます。

　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　医療機関　　　所在地

　　　　　　　　　　　　　　医療機関名

　　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　注　：　耳鼻咽喉科専門医の医師が作成のこと。	

　　※　本意見書の発行には診療費とは別に意見書作成料が自己負担となります。