様式第1号(第5条関係)

浅川町高齢者補聴器購入費補助金交付申請書

年　　月　　日　　

　　浅川町長

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　浅川町高齢者補聴器購入費の補助金を受けたいので、浅川町高齢者補聴器購入費補助金交付要綱の規定により、下記のとおり申請します。
　なお、この申請に当たり、資格要件確認のため、納税状況等を確認することに同意します。

記

補助対象者	住所		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　　　　月　　　　日	
　購入を希望する補聴器の種類	箱型　・　耳かけ式　・　耳穴式　・　その他(　　　　　　)	
希望する補聴器販売事業者	名称		
	住所		
	電話番号		
　身体障害者手帳の有無(聴覚障害のみ)	有　　・　　無	

【添付書類】
　1．補聴器に関する意見書(様式第2号)
　2．補聴器購入に要する費用の見積書

※　補助金額は、25,000円が上限で一人1回限りとなります。
※　補助交付決定通知前に購入した場合は、対象になりませんのでご注意ください。