第１号様式
　　　　年　　月　　日　

　　浅川町長　　　　　　　　様

住　所
補助対象者　　氏　名
連絡先

浅川町空き家改修等支援事業補助金交付申請書
浅川町空き家改修等支援事業補助金の交付を受けたいので、同事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。
なお、本申請書の記載内容に虚偽はありません。

記

１　事業計画
（１）事業種別
□改修等　　□除却（建替えを伴うもの）
□除却（建替えを伴わないもの）　　□状況調査(インスペクション)
（２）事業（予定）期間
　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

２　補助金額
補助対象事業費　：　金　　　　　　　　　　　円
補　助　金　額　：　金　　　　　　　　　　　円

※添付書類は、別表５によるものとします。