様式第１号（第３条関係）

浅川町タクシー利用料金助成事業登録申請書

　　　年　　　月　　　日
浅川町長　　様

浅川町タクシー利用料金助成事業実施要綱第３条の規定により、下記のとおり申請します。

（申請者）
住　　所	〒
浅川町大字	
ふりがな
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
生年月日	年　　月　　日（　　　歳）	性　別	男　・　女	
電話番号		
該当要件
（○を付けてください。）	１　申請日現在において75歳以上の者
２　運転免許証自主返納者	

（代理申請者）
住　　所		
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
電話番号		
続　　柄		

※処理欄
助成券番号	本人確認	
	□保険証等（本人確認ができる書類）
□運転経歴証明書又は運転免許取消通知書
□その他
（　　　　　　　　　　）