様式第１号(第６条関係)

浅川町高齢者安全運転支援装置設置事業補助金交付申請書兼実績報告書

年　　月　　日　　

　　浅川町長

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　浅川町高齢者安全運転支援装置設置事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり補助金の申請をします。
また、あわせて安全運転支援装置設置事業の実績を報告します。
なお、当該申請にあたり、申請者の浅川町の住民基本台帳と町税等の滞納状況について調査されることに同意します。

記

補助対象者	住所		
	フリガナ		
	氏名		
購入及び設置に係る費用		
交付申請額		

【添付書類】
(1)　運転免許証の写し
(2)　自動車検査証の写し
(3)　安全運転支援装置販売・設置証明書（様式第２号）
(4)　補助対象経費の支払手続きが完了したことを証する書類の写し
(5)　設置状況等が分かる写真
(6)　国、県等の補助金がある場合はその金額が分かる書類の写し
※　補助金額は、20,000円が上限で適用は１人につき１回限りとなります。